安徽师范大2015年学体格检查表

姓    名

性
别

出生
日期

    年   月   日

婚否

半 正
照 身 面
片 一 脱
寸 帽

文化程度

民  族

职  业

籍    贯

考生本人
通讯地址

所在单位

联系电话

既往病史

（盖章有效）

（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）

五

官

科

眼

裸眼
视力

右

矫正
视力

右        矫正度数

医师意见
(签字)

1、眼科

2、耳鼻喉科

3、口腔科

左

左        矫正度数

其他
眼病

色觉
检查

彩色图案及编码

单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄

耳

听  力

右          米

耳  疾

左          米

鼻

嗅  觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽  喉

口 腔

唇

门  齿

其 他

外
科

身 长

       厘米

体重

     千克

皮肤

医师意见
(签字)

淋 巴

甲状腺

脊柱

四 肢

关 节

平跖足

其 他

内

科

血  压

毫米
汞柱

心  率
(次／分)

医师意见
(签字)

发育及
营养状况

神经及
精  神

呼  吸
系  统

心脏及
血  管

腹  部
器  管

肝

脾

肾

其  他

化 验 检 查
(要附化验单据)

血

肝功

肾功

胸 部 透 视
检       查

医师意见
(签字)

其 他 检 查

口吃

外貌异常

体 检 结 论

负责医师签字              (盖章)

体检医院意见

体检医院        年  月  日(盖章)

复 审 意 见

复审单位签字              (盖章)